ДВС-синдром
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это неспецифический патологический процесс, возникающий в результате интенсивной активации системы коагуляции, фибринолиза, тромбоцитарного гемостаза, калликреин-кининовой и других плазменных протеолитических систем. ДВС характеризуется повсеместным внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией ее форменных элементов с образованием множества микросгустков и последующим развитием глубоких циркуляторных расстройств. Истощение, вследствие интенсивной активации, системы тромбоцитарного гемостаза, свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем, а также механизмов ингибирования коагуляции (антитромбин III, протеин С и др.) приводит к развитию неконтролируемых профузных кровотечений, вплоть до полной несвертываемости крови.
Этиология ДВС-синдрома
Основными причинами ДВС – синдрома являются:
- Генерализованные инфекции и септические состояния: продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также воспалительные изменения органов, выброс медиаторов воспаления активируют тканевые факторы. При грамотрицательном сепсисе эндотоксин запускает свертывание крови напрямую. Кроме активации фактора XII он вызывает экспрессию тканевого фактора на мембране моноцитов и эндотелиальных клеток. В результате свертывание крови резко ускоряется.
- Акушерские синдромы: преждевременная отслойка и разрывы плаценты, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, кесарево сечение, аборты.
- Заболевания, сопровождающиеся иммунной патологией: системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, гломерулонефриты и др.
- Массивные повреждения тканей: термические и химические ожоги, отморожения, электротравмы, синдром длительного сдавливания, огнестрельные ранения, переломы трубчатых костей, особенно осложнённые жировой эмболией, оперативные вмешательства, внутрисосудистые вмешательства (катетеризация и т. п.)
- Воспалительно-деструктивные процессы во внутренних органах: поджелудочная, печень, почки, перитониты, деструктивные пневмонии и т.п.
- Онкологические заболевания: солидные опухоли, гемобластозы, обширное метастазирование злокачественных новообразований.
- Усиленный гемолиз: внутрисосудистый гемолиз, массивные трансфузии компонентов крови, кризы гемолитических анемий, отравление гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром.
- Все виды шока: травматический, ожоговый, анафилактический, септический, кардиогенный, геморрагический и др.
- Терминальные состояния: остановка сердца с реанимационными мероприятиями.
- Также: причиной развития ДВС – синдрома могут быть неправильное применение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов в дозах, вызывающих истощение резервов антитромбина III и фибринолитической системы, а также лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов и активацию свертывания крови.
Патогенез ДВС-синдрома. Стадии ДВС-синдрома
Повреждение тканей, сопровождающее практически все вышеперечисленные патологические состояния, при которых развивается ДВС-синдром, вызывает активацию свертывания крови. Роль непосредственных инициаторов гиперкоагуляции могут играть:
- Тканевой тромбопластин (фактор III), попадающий в кровоток из поврежденных и распадающихся, некротизированных тканей, в т. ч. из поврежденного эндотелия сосудов, моноцитов, гемолизированных эритроцитов и т. д.;
- Фактор Хагемана (фактор XII), активированный коллагеном или в результате ферментативного расщепления калликреином и другими протеазами;
- Агрегация тромбоцитов (тромбоцитарный фактор III), возникающая под действием АДФ и других биологически активных веществ, выделяющихся при повреждении клеток и др.
В ходе его развития выделяют три фазы (стадии): гиперкоагуляции, коагулопатии потребления, гипокоагуляции.
Стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома и тромбообразования. Для нее характерна генерализованная повышенная коагуляция, повреждение клеток эндотелия, нарастающее потребление факторов свёртывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем, механизмов ингибирования коагуляции (антитромбин III, протеин С и др.), а также тромбоцитов. Внутрисосудистое свёртывание, а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению микротромбов. Тромбообразование обусловливает нарушение микроциркуляции в тканях, что сопровождается развитием гипоксии и нарушением их трофики.
Стадия коагулопатии потребления характеризуется повышенным потреблением и истощением факторов свёртываемости и тромбоцитов, развитием гипо-фибриногенемии и недостаточностью антикоагулянтов. Воздействие плазмина на фибрин ведет к образованию большого количества продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ), которые, в свою очередь, нарушают его самосборку из фибрин-мономеров и способствуют появлению в крови растворимых фибриноген/фибрин-мономерных комплексов (РФМК), постепенно блокирующих нормальное превращение фибриногена в фибрин.
В условиях продолжающейся активации протеолитических систем рано или поздно наступает их истощение — потребление факторов VIII, V и др., тромбоцитопения потребления, снижение уровня антитромбина III, плазминогена и его активаторов (прекалликреина, кининогена и др.). Высокое содержание ПДФ и РФМК лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивая лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов. Наступает стадия гипокоагуляции крови, сопровождающаяся тяжелым геморрагическим синдромом.
При острых формах ДВС-синдрома фаза гиперкоагуляции кратковременна, рано наступает гипокоагуляция крови и тяжело протекает геморрагический синдром. Для хронического ДВС-синдрома характерны длительная гиперкоагуляция и рецидивирующие тромбозы вен, хотя в любой момент внезапно может произойти переход в тяжелый острый ДВС с гипокоагуляцией и геморрагическим синдромом.
Лабораторная диагностика ДВС-синдрома
При лабораторной диагностике нарушений гемостаза в зависимости от фазы ДВС-синдрома выявляются признаки гипер или гипокоагуляции, активации фибринолитической системы или снижения уровня плазминогена и его активаторов, физиологических антикоагулянтов, тромбоцитопения потребления и другие изменения. Характерно для ДВС-синдрома также увеличение содержания ПДФ и появление РФМК.
В соответствии с этим лабораторная диагностика ДВС-синдрома должна включать определение:
- Общего времени свертывания крови;
- Тромбинового времени;
- Протромбинового времени;
- Количества тромбоцитов;
- Активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
- Фибриногена;
- Продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) (этаноловый, протаминсульфатный методы, иммунопреципитация и тест склеивания стафилококков);
- Скорости лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, активированного каолином (для характеристики резерва плазминогена и его активаторов);
- Содержания антитромбина III.
Для надежной первичной верификации ДВС-синдрома у больных с соответствующей патологией, потенциально опасной развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, достаточно учитывать следующие лабораторные признаки:
- тромбоцитопения;
- повышение в плазме уровня ПДФ (по данным стафилококкового клампинг-теста и иммунопреципитации);
- положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.)
При отрицательных паракоагуляционных тестах критериями наличия ДВС-синдрома может служить набор следующих признаков:
- тромбоцитопения;
- удлинение тромбинового времени;
- снижение уровня фибриногена;
- снижение уровня антитромбина III.
Таким образом, при наличии соответствующей клинической ситуации и симптомов ДВС выявление совокупности хотя бы 3–5 из перечисленных выше лабораторных признаков должно рассматриваться как подтверждение диагноза (З. С. Баркаган).
Следует также помнить, что лабораторно-инструментальное исследование больных с ДВС-синдромом, так же как и с синдромом гипо- или гиперкоагуляции, должно включать всестороннюю оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легочной вентиляции, функции печени, почек, головного мозга, а также нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Лечение ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома заключается в проведении одновременно трeх основных мероприятий:
- Ликвидации основной причины, вызвавшей ДВС;
- Нормализации гемодинамики;
- Нормализации свeртывания крови.
Для лечения ДВС-синдрома следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, а также характер патологии. Лечение проводят под контролем лабораторной диагностики.
При хронической форме ДВС-синдрома показано применение низкомолекулярных кровезаменителей (декстран, гемодез в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют усилению тканевой перфузии). Гепарин натрия — антикоагулянт прямого действия, при введении подкожно каждые 12 ч он нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Гепарин уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе.
При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят мероприятия по восстановлению коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо остановить внутрисосудистое свeртывание и снизить фибринолитическую активность крови. Лекарственную терапию осуществляют под контролем коагулограммы. Для восстановления коагуляционных свойств крови проводят замещающую терапию: переливание плазмы, эритроцитов, донорской крови.Торможение фибринолитической активности достигают введением её ингибиторов, например апротинина (контрикал). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.
Интенсивную терапию продолжают и после устранения ДВС-синдрома. Пациенту проводят лечение почечной, печeночной и лeгочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.
Таблица 1. Факторы свертывания крови.
Фактор |
Название |
Активная форма |
Свойства |
Молекулярная масса |
Концентрация в плазме крови, мкМ |
I |
Фибриноген |
Белок |
340000 |
5,9-11,7 |
|
II |
Протромбин |
IIa |
α1-глобулин |
72000 |
1,4-2,1 |
III |
Тканевой тромбопластин |
Фосфолипопро-теиды |
|||
IV |
Ионы Са²⁺ |
- |
40,8 |
1030-1270 |
|
V |
Проакцелерин |
Va (VI) |
β-глобулин |
350000 |
0,02-0,04 |
VII |
Проконвертин |
VIIa |
α-глобулин |
48000 |
0,002-0,04 |
VIII |
Антигемофильный глобулин в комплексе с фактором Вилленбранда |
VIIIa |
β2-глобулин |
330000 |
0,0003-0,003 |
IX |
Фактор Кристмаса |
IXa |
α1-глобулин |
57500 |
0,2 |
X |
Фактор Стюарта-Прауэра |
Xa |
α1-глобулин |
66000 |
0,3-0,4 |
XI |
Плазменный предшественник тромбопластина |
Xia |
γ-глобулин |
160000 |
0,025-0,03 |
XII |
Фактор Хагемана |
XIIa |
β-глобулин |
80000 |
0,2-0,5 |
XIII |
Фибринстабилизирующий Фактор - Прекалликреин , фактор Флетчера. - Высокомолекулярный Кининоген, фактор Фитцжеральда. |
XIIIa |
β-глобулин β-глобулин α1-глобулин |